Një brez i ri i barnave për humbje peshe paraqet një mundësi për të përmirësuar shëndetin e miliona amerikanëve – dhe një sfidë për sistemin e kujdesit shëndetësor të vendit që do të duhet të kuptojë se si t’i përballojë ato.
Kërkesa për këto barna po rezulton të jetë e jashtëzakonshme. Javën e kaluar, Novo Nordisk i shpallur do të ndalonte përkohësisht reklamat Wegs, një ilaç për diabetin që u miratua për humbje peshe në vitin 2021, për të parandaluar që kërkesa e lartë të çojë në mungesë. Droga e saj motra me të njëjtin përbërës aktiv, Ozempik, nuk është miratuar për humbje peshe, por është në kërkesë të lartë për përdorim jashtë etiketës. Dhe tregu pritet vetëm të rritet: Eli Lilly ka pyeti FDA do të miratojë një ilaç tjetër për diabetin, Mounjaro, për përdorim në humbjen e peshës.
Mundësia e shëndetit publik mund të jetë gjithashtu e rëndësishme. Një në tre të rritur në SHBA, më shumë se 85 milionë njerëz, konsiderohen obezë; një në tre konsiderohen mbipeshë. Obeziteti është një faktor rreziku për gjendje të ndryshme shëndetësore kronike – si hipertensioni, sëmundjet e zemrës, diabeti etj. – që janë ndër shkaqet më të zakonshme të vdekjes në Shtetet e Bashkuara dhe trajtimet për këto sëmundje janë të kushtueshme. Kostot mjekësore të lidhura me obezitetin tejkalojnë 250 miliardë dollarë në vit, sipas Instituti për Rishikimin Klinik dhe Ekonomik (ICER).
Nëse këto barna mund t’i ndihmojnë njerëzit të humbin peshë, dhe indikacionet e hershme tregojnë se ato janë shumë efektive për ta bërë këtë, kjo duhet t’i ndihmojë ata të shmangin edhe ato gjendje kronike. Dhe vërtet, gjetjet paraprake të hulumtimit sugjerojnë që Wegovy përmirëson shëndetin e zemrës së pacientëve, gjë që mund të ndihmojë në shmangien e problemeve mjekësore më të kushtueshme gjatë rrugës. Trajtimet e reja kanë avantazhin e shtuar të lehtësisë relative të përdorimit, krahasuar me trajtimet e tjera të obezitetit si operacioni i bypass-it të stomakut. Ju mund të merrni një injeksion një herë në javë në vend që të shkoni nën thikë. (Megjithëse, ndryshe nga një operacion një herë, mund t’ju duhet t’i merrni ato injeksione në përjetësi.)
Sistemi amerikan i kujdesit shëndetësor ka parë barna të suksesshme – trajtime që janë jashtëzakonisht fitimprurëse për kompanitë farmaceutike – më parë. Por ky është një rast i veçantë: barnat që synohen të merren në afat të gjatë për të trajtuar kushtet që prekin më shumë se gjysmën e popullsisë së SHBA.
Jo të gjithë ata që janë obezë ose mbipeshë janë të pashëndetshëm ose të interesuar për të humbur peshë, dhe mjekët ka të ngjarë të mos mendojnë se ilaçi është i përshtatshëm për të gjithë. Megjithatë, numri i mundshëm i njerëzve që kualifikohen është mjaft i madh saqë, edhe nëse shumica dërrmuese nuk plotësojnë kurrë një recetë, barnat për humbje peshe mund të bëhen shpejt ndër barnat më të zakonshme në Amerikë dhe më të shtrenjtat për t’u mbuluar nga siguruesit. ICER vlerësoi nëse vetëm 0.1 përqind e popullsisë së mundshme të pacientëve për Wegovy do të merrte një recetë, kostoja do të ishte mjaft e rëndësishme për të rritur primet për planet private.
Por sistemi shëndetësor i SHBA-së nuk është ndërtuar për të ndihmuar një popullsi të madhe të përfitojë nga një ilaç shumë i shtrenjtë, qoftë edhe ai me këto përfitime të mundshme afatgjata. Dhe kjo ngre pyetje nëse pacientët që mund të përfitojnë dhe janë të interesuar do të jenë në gjendje t’i përballojnë ato.
Të kesh sigurim shëndetësor nuk do të thotë që plani juaj do të mbulojë çdo ilaç në treg. Siguruesit marrin vendime, bazuar në përfitimin klinik dhe koston, nëse do të mbulojnë barna të ndryshme, çfarë kufizimesh duhet të vendosin në atë mbulim dhe sa duhet të paguajnë pacientët për to nga xhepi. Deri më tani, barnat si Wegovy dhe Ozempic zakonisht përjashtohen nga mbulimi i sigurimit të njerëzve. Medicare dhe Medicaid në përgjithësi nuk përfshijnë barna për humbje peshe. Planet shëndetësore të punëdhënësve, të cilat mbulojnë gjysmën e popullsisë së vendit, zakonisht nuk mbulojnë as ilaçet për humbje peshe dhe kërkojnë dokumentacion nga pacientët dhe mjekët për të justifikuar një recetë Wegovy ose Ozempic.
Me fjalë të tjera, ne kemi trajtime të reja që trajtojnë një nga krizat shëndetësore më urgjente në vend – dhe megjithatë sistemi ynë shëndetësor duket se po dekurajon në mënyrë aktive përdorimin e tyre. Çfarë jep?
Pse siguruesit shëndetësorë zakonisht nuk po mbulojnë Wegovy dhe Ozempic tani
Wegovy, Ozempic dhe bashkëmoshatarët e tyre po hapin një epokë të re të trajtimit të obezitetit. Historikisht, të qenit mbipeshë ose obez është karakterizuar kryesisht si një dështim personal dhe si rezultat i zgjedhjeve të dobëta të stilit të jetesës. Por shumica e komunitetit mjekësor tashmë i trajton çështjet e peshës si një problem biologjik, me sjelljen si vetëm një komponent. Publiku ka ardhur gradualisht në të njëjtën pikëpamje.
Aftësia për të marrë një injeksion një herë në javë dhe për të parë humbje të konsiderueshme në peshë është një hap tjetër drejt trajtimit të obezitetit si çdo sëmundje tjetër, me potencialin për të përmirësuar shëndetin dhe për të parandaluar kushte serioze dhe të kushtueshme mjekësore më vonë në jetë. Sipas ICERpacientët në sprovat klinike që vlerësuan Wegovy si një trajtim për humbje peshe panë rreth 15 për qind ulje të peshës pas një viti në krahasim me njerëzit në grupin placebo të sprovave.
Kjo sasi e humbjes së peshës mund të rezultojë në përfitime domethënëse shëndetësore. Sipas Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve, edhe një reduktim 5-10 për qind i peshës trupore mund të çojë në përmirësim të presionit të gjakut, kolesterolit dhe sheqerit në gjak. Një studim i vogël i Mayo Clinic e vlerësuar se pacientët panë një ulje të gjasave të tyre për një atak në zemër ose goditje në tru pas marrjes së Wegovy për një vit.
Këto përmirësime duhet t’i lejojnë njerëzit të jetojnë më gjatë dhe të kursejnë paratë e sistemit shëndetësor. Sipas Gjurmuesi i Sistemit Shëndetësor Peterson-KFFnjerëzit e regjistruar në plane të mëdha shëndetësore të punëdhënësve të cilët janë diagnostikuar me obezitet kanë kosto shumë më të larta vjetore të kujdesit shëndetësor krahasuar me njerëzit që nuk janë: rreth 12,600 dollarë kundrejt 4,700 dollarëve në 2021.
Por këto përfitime mund të realizohen për shumicën e njerëzve vetëm nëse siguruesi i tyre mbulon ilaçin. Wegovy aktualisht ka një çmim të listës midis 800 dhe 1,000 dollarë në muaj, ose midis 10,000 dhe 12,000 dollarë në vit.
Edhe në epokën e Aktit të Kujdesit të Përballueshëm, siguruesit kanë ende shumë liri veprimi për të vendosur se cilat barna me recetë të mbulojnë. Sipas Wall Street Journal, më pak se gjysma e firmave të mëdha (ato me më shumë se 5000 punonjës) mbulojnë barnat e humbjes së peshës sipas planit të tyre shëndetësor. Për dyqanet më të vogla, përqindja është edhe më e ulët, më pak se 20 për qind. Medicaid dhe Medicare, të cilat sigurojnë rreth 35 për qind e popullsisë te kombinuara as mos i mbuloni edhe pse pacientet obeze jane ka më shumë gjasa të mbulohen nga ato programe.
Tani për tani, planet shëndetësore të punëdhënësve po i kundërvihen kërkesës së lartë që po shohin për këto trajtime. Ekspertët thonë se nuk presin që këto qëndrime të ndryshojnë derisa çmimet të ulen ose të dalin alternativa më të lira në treg.
“Derisa të ketë, mbulimi që ofrohet nëpërmjet planit të sigurimit shëndetësor të një punëdhënësi mund të kufizohet për individët që kanë nevojë ekstreme për këto barna,” më tha Jennifer Chang, një eksperte në Shoqërinë për Menaxhimin e Burimeve Njerëzore, “kundër një mjetet për të humbur peshë”.
David Dillon, një aktuar shëndetësor në Lewis & Ellis, shpjegoi se si mund të duket kjo në praktikë. Kur mjekët përshkruajnë Wegovy për humbje peshe dhe pacientët paraqesin kërkesën e tyre, siguruesit mund t’i kërkojnë mjekut informacion nga vizitat vjetore të puseve ose laboratorët e gjakut që tregojnë se personi është në rrezik të zhvillimit të diabetit. The Wall Street Journal raportuar se pacientët tashmë po marrin atë lloj kërkese nga siguruesi i tyre shëndetësor dhe disave po u refuzohen pretendimet.
Shumica e siguruesve shëndetësorë mbulojnë kirurgjinë e anashkalimit të stomakut, e cila teorikisht mund të jetë më ekonomike, sepse është një procedurë e kryer dhe jo një regjim mjekimi i zgjatur. Por ata gjithashtu kërkojnë që pacientët dhe mjekët të plotësojnë një listë të gjatë kriteresh përpara se të mbulojnë atë version të trajtimit të obezitetit.
Ndërkohë, Medicare është në të vërtetë të ndaluara me ligj nga mbulimi i barnave për humbje peshe sipas legjislacionit të miratuar në 2003 që krijoi përfitimin e barnave me recetë. Legjislacioni është propozuar në të kaluarën për të eliminuar këtë përjashtim dhe prodhuesit e barnave po bëjnë presion përsëri që ligjvënësit ta shfuqizojnë atë me këto ilaçe të reja të mbipeshes që dalin në treg. Mbulimi i këtyre barnave mund të imponojë kosto të konsiderueshme për programin (deri në 27 miliardë dollarë çdo vit), por gjithashtu mund të sjellë kursime afatgjata të kostos.
Pse planet shëndetësore të punëdhënësve mund të mos investojnë në shëndetin afatgjatë të njerëzve
Kjo është një nga mënyrat në të cilat mbështetja e sistemit shëndetësor të SHBA-së në sigurimet e sponsorizuara nga punëdhënësi na dështon. Shumica e të rriturve në moshë pune mbulohen nga kompania që i punëson. Prioriteti për planin shëndetësor të kompanisë është të përpiqet të mbajë kostot sa më të ulëta në afat të shkurtër, për të shmangur rritjen e primeve.
“Ne kemi një fuqi punëtore shumë më të lëvizshme tani. Jo shumë njerëz po qëndrojnë 20 deri në 30 vjet në të njëjtin rol, “tha Chang. “Këto përfitime afatgjata mund të mos jenë pjesë e të menduarit të tyre, sepse ata po mendojnë rezultate afatshkurtra dhe të menjëhershme kundrejt lojës afatgjatë.”
Kjo për shkak se në ekonominë moderne, punësimi është shpesh një propozim afatshkurtër. Kohëzgjatja mesatare për një punë në Shtetet e Bashkuara këto ditë janë rreth katër vjet.
“Për shkak se njerëzit shpesh ndërrojnë punë dhe sigurues shëndetësorë, nuk ka gjithmonë një nxitje për të paguar paraprakisht për një ilaç që mund të gjenerojë përfitime shëndetësore dhe ulje të kostos në të ardhmen,” tha Larry Levitt, nënkryetar ekzekutiv në institutin e mendimit për politikat shëndetësore KFF. .
Përkeqësimi i këtij problemi është se këto ilaçe për humbje peshe aktualisht duken të jenë të mbiçmuara në krahasim me vlerën e tyre, edhe nëse kjo vlerë është reale. Bazuar në vlerësimin e ICER për përfitimet shëndetësore afatgjata të Wegovy, ilaçi ofron një vlerë në përpjesëtim me 7,500 deri në 9,800 dollarë në vit. Por çmimi i listës së ilaçit është aktualisht mbi 17,000 dollarë dhe, edhe kur llogaritet zbritjet e paguara nga prodhuesit e barnave për planet shëndetësorekostoja mesatare vjetore është ende më e lartë (rreth 13,000 dollarë) se vlera e pritshme e saj.
Një gjë që ekspertët po vëzhgojnë është nëse, në të ardhmen, qeveria federale vendos që barnat për humbje peshe duhet të klasifikohen si ilaçe parandaluese. Planet shëndetësore janë kërkohet për të mbuluar disa shërbime parandaluese rekomanduar nga panelet e ekspertëve nën AKK. (Dmth nëse mbijeton dispozita e mjekësisë parandaluese një sfidë ligjore e vazhdueshme.) Kjo do ta bënte më të lehtë për pacientët qasjen në barna – dhe shumë, shumë më të kushtueshme për siguruesit.
Ky është sistemi shëndetësor që kanë ndërtuar Shtetet e Bashkuara. Prodhuesve të barnave që patentojnë një trajtim të ri u jepet një monopol dhe diskrecion i gjerë për të vendosur çfarëdo çmimi që dëshirojnë për produktet e tyre. Siguruesit kanë disa mundësi për të ulur këto çmime në negociata, por ata gjithashtu do të përdorin kufizimin e mbulimit për të moderuar kostot e tyre. Dhe për shkak se planet e punëdhënësve mund të presin që të mbulojnë një pacient të caktuar vetëm për disa vite, ata janë të nxitur për të mbajtur kostot të ulëta në afat të shkurtër pa i kushtuar vëmendje potencialit për kursime afatgjata duke shmangur problemet kronike shëndetësore.
Është një situatë e nxitur nga struktura e veçantë e kujdesit shëndetësor në SHBA. Një trajtim zbulues për humbjen e peshës do të paraqesë një sfidë kostoje për vendet e tjera të zhvilluara, ku normat e obezitetit janë rritur gjithashtu prej vitesh. Por këto vende nuk përballen me të njëjtat presione të kostos.
Në Mbretërinë e Bashkuar, për shembull, furnizimi një muaj i Wegovy kushton rreth 100 dollarë në vend të më shumë se 1000 dollarëve – një pasqyrim i vlerësimit të Shërbimit Shëndetësor Kombëtar për vlerën që do të japë. Novo Nordisk gjithashtu e di se mund të sjellë një ujdi më të vështirë në SHBA me tregun e saj më të lirë, duke reduktuar nevojën të përpiqet të nxjerrë sa më shumë të ardhura nga Britania. Dhe Britania e Madhe ka miratuar kriteret e recetës për të gjithë pacientët bazuar në atë vlerësim, me medikamentin me prioritet për njerëzit që kanë kushte specifike shëndetësore, si presioni i lartë i gjakut, diabeti ose prediabeti, sëmundjet e zemrës dhe madje edhe apnea e gjumit.
Pra, do të ketë disa kufizime në mbulimin e barnave për humbje peshe dhe ekspertët në MB presin një zhgënjim midis pacientëve si rezultat. Por ai vend po bën një vlerësim holistik të vlerës që këto barna mund të ofrojnë dhe po vendos kostot dhe aksesin në përputhje me rrethanat.
Ndërkohë, në SHBA, aftësia juaj për të marrë Wegovy ose Ozempic ose çfarëdo tjetër që vjen më pas varet nga tekat e planit shëndetësor të punëdhënësit tuaj – me pak konsideratë se si mund të ndikojë në shëndetin tuaj afatgjatë.
